Nombre del interesado (apellido, nombre) *

Número de teléfono *

Relación del interesado con el paciente

Tipo de procedimiento

Diagnóstico

hospitalario/ ambulatorio/ de maternidad Procedimiento *

Hospitalario

Ambulatorio

De maternidad

Procedimiento que se llevará a cabo

Fecha del procedimiento *

Hora del procedimiento

Autorización del procedimiento, si se conoce

Fecha de última menstruación, si está embarazada

Lesión o enfermedad provocada por un accidente

Sí

* Si el accidente o la lesión están relacionados con su trabajo, debe proporcionar la fecha y la hora en la que ocurrieron.

¿El accidente está relacionado con el trabajo?

Sí

Fecha de la lesión o del accidente

Hora de la lesión o del accidente

* Proporcione información de al menos una de las siguientes personas: médico responsable de la admisión, pediatra del recién nacido o médico de cabecera.

Nombre del médico responsable de la admisión (apellido, nombre)

Número de teléfono del médico responsable de la admisión

Nombre del pediatra del recién nacido (apellido, nombre)

Número de teléfono del pediatra del recién nacido

Nombre del médico de cabecera (apellido, nombre)

Número de teléfono del médico de cabecera

Información del paciente

Cargo (si corresponde)

Apellido *

Nombre *

Inicial del segundo nombre

Apellido de soltera u otro nombre

Fecha de nacimiento *

Número de Seguro Social del paciente

Sexo *

Masculino

Femenino

¿Tiene el paciente una directiva anticipada? (Si la respuesta es sí, debe llevar una copia al hospital)

Sí

Preferencias religiosas *

Estado civil *

Raza/etnia *

Lengua materna *

Dirección (fiscal o postal) *

Número de departamento o unidad

Ciudad *

Estado o provincia *

Código postal *

País

* Proporcione al menos un número de teléfono.

Teléfono celular

Teléfono fijo

Otro teléfono

Teléfono preferido *

Situación laboral *

Nombre del empleador *

Número de teléfono del empleador *

Ocupación

Dirección del empleador

Número de oficina del empleador

Ciudad del empleador

Estado o provincia del empleador

Código postal del empleador

País del empleador

Fecha de jubilación *

Dirección de correo electrónico

¿Desea tener acceso seguro al Centro para pacientes en línea de Dignity Health para obtener sus registros médicos? (se necesita el correo electrónico del paciente para el acceso)

Sí

Información del garante

¿Es el paciente el garante? *

Sí

Relación con el paciente *

Apellido *

Nombre *

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento *

Sexo *

Masculino

Femenino

Dirección *

Número de departamento o unidad

Ciudad *

Estado o provincia *

Código postal *

País

Número de teléfono *

Dirección de correo electrónico

Situación laboral *

Nombre del empleador *

Número de teléfono del empleador *

Ocupación

Dirección fiscal del empleador

Número de oficina del empleador

Ciudad del empleador

Estado o provincia del empleador

Código postal del empleador

País del empleador

Fecha de jubilación del garante *

Contacto principal/de emergencia

Relación con el paciente *

Apellido *

Nombre *

Dirección *

Número de departamento o unidad

Ciudad *

Estado o provincia *

Código postal *

* Proporcione al menos un número de teléfono.

Número de teléfono celula

Número de teléfono fijo

Otro número de teléfono

Teléfono preferido *

Hospitalización anterior

¿Ha estado hospitalizado anteriormente? *

Sí

Nombre del centro en el que estuvo hospitalizado anteriormente *

Fecha de admisión aproximada *

Fecha de alta aproximada *

Información del seguro primario

¿Tiene el paciente cobertura de Medicare Original , un plan de servicios administrados de Medicare, un plan Medicare Choice + Plan o un plan HMO de Medicare?

Sí

Compañía de seguro Nombre

Número de reclamo o póliza *

Número del grupo del plan

Nombre del grupo *

Dirección de la compañía de seguro

Número de oficina de la compañía de seguro

Ciudad de la compañía de seguro

Estado o provincia de la compañía de seguro

Código postal de la compañía de seguro

País de la compañía de seguro

Número de teléfono de la compañía de seguro

¿Es el paciente el suscriptor del seguro? *

Yes

Relación del paciente con el suscriptor *

Apellido del suscriptor *

Nombre del suscriptor *

Fecha de nacimiento del suscriptor *

Sexo del suscriptor *

Male

Female

Número de Seguro Social del suscriptor

Dirección fiscal del suscriptor *

Número de departamento o unidad del suscriptor

Ciudad del suscriptor *

Estado o provincia del suscriptor *

Código postal *

País del suscriptor: *

* Proporcione al menos un número de teléfono.

Teléfono celular del suscriptor

Teléfono fijo del suscriptor

Otro teléfono del suscriptor

Teléfono preferido *

Situación laboral del suscriptor: *

¿Proporciona el empleador el seguro principal?

Sí

Nombre del empleador *

Número de teléfono del empleador *

Ocupación

Dirección del empleador

Oficina del empleador

Ciudad del empleador

Estado o provincia del empleador

Código postal del empleador

País del empleador

Fecha de jubilación del suscriptor *