Online Pre-Registration Spanish



Aviso conjunto sobre prácticas de privacidad

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Formulario de preregistro
* Seleccione un hospital
* Nombre del interesado (apellido, nombre): * Número de teléfono: Relación del interesado con el paciente:
Tipo de procedimiento: * hospitalario/
ambulatorio/
de maternidad
Procedimiento:
Hospitalario
Ambulatorio
De maternidad
Diagnóstico:
Procedimiento que se llevará a cabo: * Fecha del procedimiento: Hora del procedimiento:
Autorización del procedimiento, si se conoce: Fecha de última menstruación, si está embarazada: Lesión o enfermedad
provocada por un accidente:

No
* Si el accidente o la lesión están relacionados con su trabajo, debe proporcionar la fecha y la hora en la que ocurrieron.
¿El accidente está relacionado con el trabajo?
No
Fecha de la lesión o del accidente: Hora de la lesión o del accidente:
* Proporcione información de al menos una de las siguientes personas: médico responsable de la admisión, pediatra del recién nacido o médico de cabecera.
Nombre del médico responsable de la admisión (apellido, nombre): Número de teléfono del médico responsable de la admisión:
Nombre del pediatra del recién nacido (apellido, nombre): Número de teléfono del pediatra del recién nacido:
Nombre del médico de cabecera (apellido, nombre): Número de teléfono del médico de cabecera:
Información del paciente
Cargo (si corresponde):
* Apellido * Nombre Inicial del segundo nombre
Apellido de soltera u
otro nombre
* Fecha de nacimiento Número de Seguro Social del paciente
* Sexo
Masculino
Femenino
* ¿Tiene el paciente una directiva anticipada?
(Si la respuesta es sí, debe llevar una copia al hospital)

No
* Preferencias religiosas
* Estado civil
* Raza/etnia
* Lengua materna
* Dirección
(fiscal o postal)
Número de departamento o unidad * Ciudad
* Estado o provincia * Código postal País
* Proporcione al menos un número de teléfono.
Teléfono celular Teléfono fijo Otro teléfono
* Teléfono preferido
* Situación laboral
Dirección de correo electrónico
¿Desea tener acceso seguro al Centro para pacientes en línea de Dignity Health para obtener sus registros médicos? (se necesita el correo electrónico del paciente para el acceso)

No
Información del garante
* ¿Es el paciente el garante?

No
Contacto principal/de emergencia
* Relación con el paciente * Apellido * Nombre
* Dirección Número de departamento o unidad * Ciudad
* Estado o provincia * Código postal
* Proporcione al menos un número de teléfono.
Número de teléfono celular Número de teléfono fijo Otro número de teléfono
* Teléfono preferido
Hospitalización anterior
* ¿Ha estado hospitalizado anteriormente?

No
Información del seguro primario
* ¿Tiene el paciente cobertura de Medicare Original , un plan de servicios administrados de Medicare, un plan Medicare Choice + Plan o un plan HMO de Medicare?

No
Compañía de seguro Nombre
* Número de reclamo o póliza Número del grupo del plan * Nombre del grupo
Dirección de la compañía de seguro Número de oficina de la compañía de seguro Ciudad de la compañía de seguro
Estado o provincia de la compañía de seguro Código postal de la compañía de seguro País de la compañía de seguro
Número de teléfono de la compañía de seguro
* ¿Es el paciente el suscriptor del seguro?

No
Información del seguro secundario
* ¿Tiene el paciente un seguro secundario?

No
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