Online Pre-Registration Spanish

Aviso conjunto sobre prácticas de privacidad

Complete toda la información pertinente. Los campos obligatorios se indican con un asterisco (*).

Recopile los materiales que puedan ser necesarios para completar el registro y actualice esta página antes de continuar.

Para completar el formulario de preregistro,

debe ser mayor de dieciocho (18) años y
reconocer que ha leído el Aviso de privacidad para pacientes.

Sí, soy mayor de dieciocho años.

Sí, reconozco que recibí una copia del Aviso de privacidad para pacientes.

Formulario de preregistro

*

Nombre del interesado (apellido, nombre):

*

Número de teléfono:

Relación del interesado con el paciente:

Tipo de procedimiento:

*

hospitalario/
ambulatorio/
de maternidad
Procedimiento:

Hospitalario
Ambulatorio
De maternidad

Procedimiento que se llevará a cabo:

*

Fecha del procedimiento:

Hora del procedimiento:

Autorización del procedimiento, si se conoce:

Fecha de última menstruación, si está embarazada:

Lesión o enfermedad
provocada por un accidente:

Sí
No

*

Si el accidente o la lesión están relacionados con su trabajo, debe proporcionar la fecha y la hora en la que ocurrieron.

¿El accidente está relacionado con el trabajo?

Sí
No

Fecha de la lesión o del accidente:

Hora de la lesión o del accidente:

*

Proporcione información de al menos una de las siguientes personas: médico responsable de la admisión, pediatra del recién nacido o médico de cabecera.

Nombre del médico responsable de la admisión (apellido, nombre):

Número de teléfono del médico responsable de la admisión:

Nombre del pediatra del recién nacido (apellido, nombre):

Número de teléfono del pediatra del recién nacido:

Nombre del médico de cabecera (apellido, nombre):

Número de teléfono del médico de cabecera:

Información del paciente

Cargo (si corresponde):

*

*

Inicial del segundo nombre

Apellido de soltera u
otro nombre

*

Fecha de nacimiento

Número de Seguro Social del paciente

*

Masculino
Femenino

*

¿Tiene el paciente una directiva anticipada?
(Si la respuesta es sí, debe llevar una copia al hospital)

Sí
No

*

Preferencias religiosas

*

*

*

*

Dirección
(fiscal o postal)

Número de departamento o unidad

*

*

Estado o provincia

*

*

Proporcione al menos un número de teléfono.

Teléfono celular

Teléfono fijo

Otro teléfono

*

Teléfono preferido

*

Situación laboral

Dirección de correo electrónico

¿Desea tener acceso seguro al Centro para pacientes en línea de Dignity Health para obtener sus registros médicos? (se necesita el correo electrónico del paciente para el acceso)

Sí
No

Información del garante

*

¿Es el paciente el garante?

Sí
No

Contacto principal/de emergencia

*

Relación con el paciente

*

*

*

Número de departamento o unidad

*

*

Estado o provincia

*

*

Proporcione al menos un número de teléfono.

Número de teléfono celular

Número de teléfono fijo

Otro número de teléfono

*

Teléfono preferido

Hospitalización anterior

*

¿Ha estado hospitalizado anteriormente?

Sí
No

Información del seguro primario

*

¿Tiene el paciente cobertura de Medicare Original , un plan de servicios administrados de Medicare, un plan Medicare Choice + Plan o un plan HMO de Medicare?

Sí
No

Compañía de seguro Nombre

*

Número de reclamo o póliza

Número del grupo del plan

*

Nombre del grupo

Dirección de la compañía de seguro

Número de oficina de la compañía de seguro

Ciudad de la compañía de seguro

Estado o provincia de la compañía de seguro

Código postal de la compañía de seguro

País de la compañía de seguro

Número de teléfono de la compañía de seguro

*

¿Es el paciente el suscriptor del seguro?

Sí
No

Información del seguro secundario

*

¿Tiene el paciente un seguro secundario?

Sí
No

Comentarios

Ingrese los comentarios y las preguntas adicionales aquí

Si no acude a su cita, nos reservamos el derecho de eliminar la información que presentó de nuestros registros después de 30 días.